第十屆中國(guó)心臟大會(huì)召開(kāi)
由中華醫(yī)學(xué)會(huì)與國(guó)家心血管病中心聯(lián)合舉辦的中國(guó)心臟大會(huì)(CHC2013)于2013年8月8-11日在北京國(guó)家會(huì)議中心隆重召開(kāi)。本次大會(huì)以“整合、品質(zhì)、創(chuàng)新”（Integration，Quality，and Innovation）為主題，全面展示心血管病臨床防治和基礎(chǔ)研究方面的新成就，介紹轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的新進(jìn)展，探索未來(lái)的個(gè)體化診療、防治與科研發(fā)展趨勢(shì)，從而進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)心血管病學(xué)的發(fā)展。本次大會(huì)內(nèi)容除了像往年一樣加入了全體大會(huì)、熱點(diǎn)峰會(huì)以及涵蓋心血管病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防與流行病學(xué)、社區(qū)人群防治、影像學(xué)與功能檢測(cè)、心臟內(nèi)科與介入治療、心血管外科、護(hù)理學(xué)等近30個(gè)專題的論壇外，還新增了心血管雜交技術(shù)國(guó)際研討會(huì)。此研討會(huì)就近年來(lái)雜交技術(shù)在心血管病領(lǐng)域的最新進(jìn)展進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，并對(duì)該領(lǐng)域的未來(lái)走向進(jìn)行深入探討。大會(huì)交流方式包括專家講座、手術(shù)轉(zhuǎn)播演示、熱點(diǎn)辯論、專家訪談、論文交流、壁報(bào)和衛(wèi)星會(huì)，等等。
會(huì)議期間，遼寧生物醫(yī)學(xué)材料研發(fā)中心有限公司舉辦了“垠藝衛(wèi)星會(huì)”，共邀請(qǐng)到4位著名心血管專家擔(dān)任大會(huì)主席，分別為北京安貞醫(yī)院呂樹錚教授，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院陳玉國(guó)教授，白求恩國(guó)際和平醫(yī)院汝磊生教授，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胡承恒教授。
北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授在會(huì)上報(bào)告了FREEDOM研究一年隨訪結(jié)果。FREEDOM是國(guó)際上第一個(gè)對(duì)比垠藝®微盲孔載藥冠脈支架與雷帕霉素永久涂層藥物洗脫冠脈支架的安全性和有效性的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照大型臨床研究，主要研究終點(diǎn)為一年的靶血管失敗率（Target Vessel Failure，TVF）。
霍勇教授作為主要研究者，介紹了FREEDOM研究的背景、參與中心、研究設(shè)計(jì)與目的、入/排標(biāo)準(zhǔn)及基線數(shù)據(jù)等信息。
FREEDOM研究12個(gè)月隨訪結(jié)果顯示：垠藝®無(wú)聚合物微盲孔載藥冠脈支架與傳統(tǒng)聚合物涂層藥物支架相比，在TVF、TVR等方面相比無(wú)顯著性差異。
主要終點(diǎn)TVF試驗(yàn)組vs對(duì)照組=5.32% : 4.12%，P=0.3405；TVR試驗(yàn)組vs對(duì)照組=4.66% : 3.66%，P=0.4017。在談到FREEDOM研究的基本立論時(shí)，霍勇教授說(shuō)：“有兩點(diǎn)是值得大家討論的，一是本研究設(shè)計(jì)時(shí)的一個(gè)基本假設(shè)，當(dāng)polymer永久存在的情況下，它顯然是支架，尤其藥物洗脫支架炎癥、貼壁不良、晚期或極晚期血栓形成的一個(gè)重要因素。如果說(shuō)在這種立論下有沒(méi)有足夠的循證學(xué)證據(jù)，我相信是有的。大家都了解第一代藥物支架，無(wú)論是Cypher還是Taxus，經(jīng)過(guò)了5～6年的長(zhǎng)期的時(shí)間隨訪跟蹤，無(wú)論是靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建，還是其它臨床終點(diǎn)事件，都有一個(gè)晚期追趕的趨勢(shì)。我們?nèi)匀幌嘈臚REEDOM研究的基本立論是肯定的、依據(jù)是充分的。避免這種晚期追趕現(xiàn)象，polymer顯然是一個(gè)最主要的因素。沒(méi)有polymer從某種程度上來(lái)說(shuō)，能大幅度或者從根本上解決這個(gè)問(wèn)題。”
“在現(xiàn)實(shí)情況下，盡管從FREEDOM研究本身12個(gè)月的結(jié)果還不能真正地回答這個(gè)假設(shè)在垠藝®支架上是成立的，因?yàn)樗吘怪挥幸荒甑慕Y(jié)果。一年結(jié)果沒(méi)有看到垠藝®支架有更大的優(yōu)勢(shì)，相反還有因晚期管腔丟失所導(dǎo)致的TVR增加。但是相比國(guó)際上的一些類似研究和的產(chǎn)品，如德國(guó)Translumina公司的polymer-free支架（Yukon）與Cypher支架和Taxus支架的兩年對(duì)比研究結(jié)果顯示，Cypher和Taxus 隨著時(shí)間延長(zhǎng)，都出現(xiàn)了逐漸增加的晚期管腔丟失；而polymer-free支架不同于前兩者，具有很好的表現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。如果有更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，比如3年、5年，我們或許可以更好地了解或預(yù)測(cè)這種趨勢(shì)。”
“對(duì)于垠藝®支架，在國(guó)內(nèi)有一個(gè)更長(zhǎng)時(shí)間的注冊(cè)研究，是由朱國(guó)英教授和沈衛(wèi)峰教授牽頭的SERY研究，目前已經(jīng)超過(guò)三年。同樣能夠看到這個(gè)趨勢(shì)，臨床驅(qū)動(dòng)的靶病變?cè)傺\(yùn)重建在三年期間，從第一年較陡的斜率，到第二年變緩，再到第三年變平、沒(méi)有再增加的趨勢(shì)。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，非常有意義地解釋了目前FREEDOM研究12個(gè)月的結(jié)果，我們尤其期待FREEDOM研究應(yīng)當(dāng)更進(jìn)一步的隨訪，提供更加長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)，不僅是藥監(jiān)局的要求，也希望參加這個(gè)研究的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)繼續(xù)合作，推動(dòng)這個(gè)研究更加長(zhǎng)久的隨訪，能夠看出來(lái)我們現(xiàn)在已經(jīng)看到的沒(méi)有永久polymer的這種藥物洗脫支架的優(yōu)勢(shì)，尤其能使藥物洗脫支架在長(zhǎng)期的應(yīng)用中更有效、更安全。”
阜外心血管病醫(yī)院戴軍教授在他的報(bào)告“特殊病變的支架選擇”中介紹了從支架的結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)來(lái)考慮如何改善臨床的預(yù)后。
“從結(jié)構(gòu)上講，如果支架單元間的連結(jié)點(diǎn)過(guò)少會(huì)造成支架卷曲、分離、凸入管腔、移位、變形等現(xiàn)象，勢(shì)必增加不良事件的發(fā)生。病變的鈣化、斑塊負(fù)荷重、壓力、彎曲等各因素，對(duì)我們支架的選擇要求特別高”，戴軍教授說(shuō)“支架受到應(yīng)力產(chǎn)生的變化也會(huì)影響到病人治療的結(jié)果，包括再狹窄、血栓、其他器械無(wú)法送入、再次植入支架，等等。”
針對(duì)不同部位的支架選擇，戴軍認(rèn)為近端的血管壁中膜要厚于遠(yuǎn)端的，所以要求支撐性強(qiáng)，而要通過(guò)遠(yuǎn)端病變則需要一定的柔順性，所以近端應(yīng)盡量要選擇支撐性好的支架，遠(yuǎn)端選擇柔順性好的支架。
戴軍指出了目前藥物支架存在的一系列問(wèn)題，例如：polymer過(guò)敏反應(yīng)引起的問(wèn)題、支架在反復(fù)的心臟跳動(dòng)過(guò)程中發(fā)生斷裂、支架變形、貼壁不良、瘤樣擴(kuò)張、晚期追趕、早期血栓和晚期血栓等問(wèn)題。
戴軍說(shuō)：“藥物，包括雷帕霉素和紫杉醇，都是促凝劑，造成內(nèi)皮細(xì)胞凝血酶源抑制物的激活，是血栓的促進(jìn)劑。如果支架帶有polymer，上面的藥物長(zhǎng)期無(wú)法洗脫，非常容易激發(fā)血栓的形成。血栓的問(wèn)題主要是內(nèi)皮化不全，研究顯示每年以0.2～0.6%的發(fā)生率遞增，這與polymer不能降解、藥物不能完全被洗脫出來(lái)直接相關(guān)。支架在設(shè)計(jì)上正在不斷的改進(jìn)，趨勢(shì)就是從有polymer到可降解polymer，再到?jīng)]有polymer。
談到支架的選擇和如何正確植入時(shí)，戴軍認(rèn)為有三個(gè)方面非常重要：第一是支架的大小，支架的直徑應(yīng)按照血管口徑的1.1倍來(lái)選擇，如果血管直徑為3.0mm，應(yīng)該選擇3.3mm的支架；第二是需要考慮支架的柔順性和能耐受的最大張力；第三還要知道支架能擴(kuò)張的最大直徑。這些是植入支架的一些最基本技術(shù)。垠藝®支架的3.5/4.0mm直徑規(guī)格都可以擴(kuò)張到5.0mm，因?yàn)椴捎昧?/span>特殊的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)提供了直徑再擴(kuò)張能力，所以在耐受很大壓力情況下不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的變形，適合應(yīng)用于左主干和分叉等病變；同時(shí)因?yàn)檑笏?/span>®支架使用微盲孔作為藥物載體，所以不存在polymer支架的聚合物剝離、脫落等問(wèn)題。
戴軍在總結(jié)與預(yù)后相關(guān)的支架問(wèn)題時(shí)，強(qiáng)調(diào)了即刻效果和長(zhǎng)遠(yuǎn)效果兩者都要考慮。
“我們尤其要考慮晚期血栓的問(wèn)題，血栓是要致命的，而再狹窄一般不會(huì)致命。我們要從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度出發(fā)，考慮病人一生的安全性”，戴軍說(shuō)道。
北京安貞醫(yī)院呂樹錚教授在談到“完美冠脈介入之我見(jiàn)”這個(gè)話題時(shí)，首先就臨床關(guān)心的再狹窄率問(wèn)題提出了個(gè)人看法，“紫杉醇支架本身其late loss（晚期管腔丟失）就要比雷帕霉素支架略高一點(diǎn)，尤其是polymer-free支架，因?yàn)樗鼪](méi)有polymer對(duì)藥物的承載，藥物釋放速率比較快，所以它的late loss肯定就略高于有polymer的支架。垠藝®是polymer-free支架，它的藥物釋放曲線要短一點(diǎn)，再狹窄率相對(duì)出現(xiàn)的早一點(diǎn)。就像霍勇教授剛才介紹的FREEDOM研究一年結(jié)果，垠藝®支架再狹窄率比polymer支架略高1%左右，但這1%有這么重要嗎？幾乎含polymer的藥物支架，沒(méi)有一個(gè)不發(fā)生血管瘤的。因?yàn)閜olymer造成的長(zhǎng)期血管炎性反應(yīng)，使得總有2～3%的血管瘤比例。如果沒(méi)有polymer，比如過(guò)去的裸支架，幾乎很難出現(xiàn)血管瘤的現(xiàn)象。所以我認(rèn)為沒(méi)有polymer或者完全可降解的支架是比較理想的。但是完全可降解支架畢竟是高分子材料，profile（通過(guò)外徑）較大，也很難轉(zhuǎn)彎，不適合做分叉病變，在適應(yīng)證上有很大的限制，所以完全可降解支架不可能完全替代金屬支架。”
針對(duì)臨床上對(duì)late loss（晚期管腔丟失）存在的顧忌，呂樹錚教授認(rèn)為應(yīng)盡量使用短支架，他指出“再狹窄和支架的直徑成負(fù)相關(guān)，和長(zhǎng)度成正相關(guān)，越長(zhǎng)的支架再狹窄率越高。而支架只能改善血管狹窄，而不能治療動(dòng)脈粥樣硬化。”
呂樹錚認(rèn)為理想的冠脈介入應(yīng)按照病變部位的特點(diǎn)來(lái)放置合適長(zhǎng)度的支架，同時(shí)還列舉了不必要的長(zhǎng)支架使用所帶來(lái)的一系列弊端，例如：造成血管遠(yuǎn)端oversize、近端undersize、阻礙了邊支的血流、遠(yuǎn)端夾層、支架的斷裂、肌橋內(nèi)支架造成血管破裂，內(nèi)皮化、血栓等。
廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院王瑋教授通過(guò)“Polymer-free藥物涂層支架OCT觀察”報(bào)告向與會(huì)者介紹了幾例具有特色的病例。
這些病例均選擇了自身對(duì)照方式，在同一個(gè)病人的不同冠脈內(nèi)置入兩種不同類型的藥物支架，一種是polymer涂層藥物支架，另一種是polymer-free藥物支架（垠藝®）。在同等條件下，定期使用冠脈造影和OCT觀察兩種支架的內(nèi)膜覆蓋情況。
其中一個(gè)病例術(shù)后70天OCT觀察顯示：垠藝®polymer-free藥物支架貼壁良好，內(nèi)膜完全覆蓋，未見(jiàn)血栓，內(nèi)膜密度較低。270天左右OCT顯示內(nèi)膜情況相似，但與70天相比，內(nèi)膜明顯呈現(xiàn)均一的高信號(hào)區(qū)，已顯示均一的結(jié)構(gòu)。Polymer涂層藥物支架270天左右貼壁良好，部分內(nèi)膜覆蓋不對(duì)稱，仍可見(jiàn)局部?jī)?nèi)膜未覆蓋，呈偏心狀態(tài)，內(nèi)膜密度較低。
該病例說(shuō)明了垠藝®支架在術(shù)后3個(gè)月左右已完成健康內(nèi)皮化，并具有3～6個(gè)月的停藥基礎(chǔ)。
王瑋教授指出，“通過(guò)之后兩個(gè)病例可以看到，經(jīng)過(guò)優(yōu)化改進(jìn)后的垠藝®支架的內(nèi)膜覆蓋情況和早期的相比有很大的不同，內(nèi)膜覆蓋更加均一、致密度高、而且增殖不明顯。我們有充分的理由相信，垠藝®支架臨床的表現(xiàn)和實(shí)際的影像真實(shí)情況是相符合的。”
在隨后的主席點(diǎn)評(píng)環(huán)節(jié)，汝磊生教授表示，隨著藥物支架的使用時(shí)間越長(zhǎng)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)很多polymer帶來(lái)的晚期血栓、貼壁不良等問(wèn)題，確實(shí)非常令人煩惱。垠藝®支架沒(méi)有polymer，是一個(gè)非常有特點(diǎn)的支架。當(dāng)前國(guó)外也有一些相關(guān)的研究和產(chǎn)品。OCT作為目前觀察血管內(nèi)皮、支架情況最準(zhǔn)確的一個(gè)工具，相關(guān)的病例研究給予了臨床醫(yī)師很好的啟示，看到垠藝®支架具有良好的安全性，而它的再狹窄并沒(méi)有因?yàn)闀r(shí)間延長(zhǎng)而增加，希望將來(lái)隨著此類研究樣本量的擴(kuò)大，使臨床醫(yī)生更有信心。陳玉國(guó)教授表示，從FREEDOM研究一年結(jié)果看出，垠藝®支架是非常優(yōu)秀的，從各位講者的報(bào)告中也能看出，垠藝®支架在內(nèi)皮愈合方面具有很大的優(yōu)勢(shì)。